Maladie McArdle

Glycogénose Musculaire

- La phosphorylase joue un rôle vital dans la dégradation du glycogène et existe sous deux formes, l'une active, l'autre inactive ; le système enzymatique responsable pour activer la phosphorylase est appelé phosphorylase-b-kinase (la phosphorylase inactive est appelée phosphorylase b). Du fait de la complexité de ce système, une variété de possibilités existe en ce qui concerne le risque de déficit génétique.

- Il est important également de comprendre que l'enzyme phosphorylase qui existe dans le foie humain et l'enzyme phosphorylase qui existe dans le muscle sont sous contrôle génétique différent. Quoiqu'elles ont la même fonction, il y a plusieurs différences sur le plan biochimique et ces enzymes sont clairement différentes sur le plan génétique. Donc, on peut avoir un déficit de l'enzyme hépatique et non de l'enzyme musculaire et vice et versa.

- Les sujets de sexe masculin sont plus fréquemment atteints que les sujets de sexe féminin et se présentent avec des crampes musculaires douloureuses à l'exercice. Habituellement, ces personnes ne sont pas considérées comme ayant une maladie organique parce que leurs symptômes surviennent tard dans l'adolescence et que les tâches auxquelles ils sont habituellement confrontés sont du type tondre le gazon...

- L'examen physique est normal ; l'atteinte est essentiellement musculaire et ces malades n'ont pas d'hypoglycémie, n'ont pas de gros foie et ont une taille normale.

- Fréquemment, ces adolescents ou jeunes adultes ont été très actifs. De façon caractéristique, la myoglobinurie avec des urines rouge foncé ou rouge brun provient d'une atteinte musculaire secondaire au stress physique (la myoglobine est la protéine qui donne sa couleur rouge au muscle).

- Ces crampes douloureuses sont dues au fait qu'il y a un déficit génétique de l'activité de la phosphorylase musculaire ; lors des exercices prolongés, le muscle a besoin de dégrader le glycogène pour fournir de l'énergie supplémentaire ; quand ceci ne peut pas être fait, les crampes musculaires douloureuses apparaissent.



La glycogénose de type V (maladie de Mac Ardle) est due au déficit en phosphorylase musculaire. Les malades présentent un syndrome d'intolérance musculaire à l'effort avec des myalgies, des crampes, une fatigue et une faiblesse musculaire. Après un exercice, la moitié des patients présentent une élévation massive de la créatine-kinase ainsi qu'une rabdomyolyse avec myoglobinurie (urines foncées) pouvant conduire à une insuffisance rénale aiguë. Enfin, beaucoup présentent un phénomène de "second souffle".

- La présentation est en général classique mais certains malades peuvent présenter des formes très modérées et il existe des formes infantiles rapidement fatales avec hypotonie, faiblesse musculaire généralisée et insuffisance respiratoire progressive.

- Le diagnostic biologique repose sur la mise en évidence d'une absence d'élévation des lactates à l'épreuve d'effort sous ischémie ainsi que d'une surcharge glycogénique et d'un déficit en phosphorylase dans une biopsie de muscle. La transmission est récessive autosomique. Le gène a été localisé sur le chromosome 11 (11q13), cloné et des mutations ont été identifiées. La mutation R49X est la plus fréquente dans la population caucasienne. Les régimes hyperprotéiques ne semblent pas améliorer l'évolution.

- Le traitement généralement proposé consiste en un entraînement physique contrôlé pour développer les capacités oxydatives mitochondriales du muscle et une prise glucidique programmée en fonction de l'exercice.



Sur le plan diagnostique, n'importe quelle personne présentant des crampes douloureuses après effort devrait être évaluée. Le test qui doit être fait est un test au lactate en anaérobie. Ceci est pratiqué de la façon suivante : le flux sanguin au bras est interrompu avec la mise en place d'un brassard de tension artérielle ; le sujet fait des efforts musculaires au niveau de ce bras et puisque le flux sanguin ne parvient plus au bras, l'énergie nécessaire à l'exercice musculaire doit provenir du catabolisme du glycogène musculaire à ce niveau. Si le glycogène ne peut pas être dégradé normalement, il n'y aura pas de lactate présent dans le sang veineux provenant du muscle en train de travailler. Il y aura par ailleurs une élévation marquée de l'hypoxanthine provenant du catabolisme des composés musculaires à haute énergie.

- Une biopsie musculaire doit être faite pour confirmer le diagnostic. L'examen montrera des concentrations augmentées en glycogène et un déficit d'activité de la phosphorylase. Un patient rare a été décrit dont le déficit enzymatique portait sur la phospho-fructo-kinase ; ces malades sont en pratique identiques à ceux ayant un déficit en phosphorylase et ne sont pas considérés séparément dans ce chapitre.

- L'activité de la phosphorylase hépatique est normale. Il n'y a pas d'hypoglycémie et la réponse à l'injection de glucagon et d'epinephrine est normale (à cause de l'activité normale de la phosphorylase hépatique). Le malade décrit plus haut est de loin celui que l'on rencontre le plus souvent ; cependant, comme dans toutes les glycogénoses, il y a des variants. Un nourrisson a été observé avec une myopathie infantile léthale due à un déficit en phosphorylase musculaire ; à l'opposé, un malade avec déficit en phosphorylase a été diagnostiqué quand il commençait à présenter une faiblesse musculaire vers l'âge de 70 ans.



Muscle histologiquement anormal (Signe très fréquent)

- Transmission autosomique récessive (Signe très fréquent)

- Myopathie (Signe fréquent)

- Anomalie du coeur (Signe occasionnel)

- Insuffisance rénale (Signe occasionnel)



Il n'y a pas de traitement spécifique pour cette maladie. Il est très important de limiter les exercices musculaires de façon à ne pas entraîner une atteinte musculaire et l'apparition de myoglobinurie. La myoglobine, en grande quantité, peut précipiter dans les reins et être à l'origine d'une insuffisance rénale, au moins temporaire.

- L'avenir de ces malades à long terme est bon ; cependant quelques-uns d'entre eux ont développé des problèmes musculaires assez importants à un âge avancé de la vie. Certaines personnes rapportent une amélioration de la tolérance à l'exercice après ingestion de grandes quantités d'hydrate de carbone ; ceci peut s'expliquer dans la mesure où plus d'énergie serait disponible au muscle en provenance du sang qui irrigue ces derniers. Il est possible que certains des médicaments qui améliorent le flux sanguin au muscle puissent être bénéfiques.

- Il y a eu des progrès intéressants dans le domaine de la recherche ces dernières années. Il est maintenant possible de mesurer la présence de métabolites de haute énergie dans les muscles en utilisant la résonance magnétique nucléaire.

- Le futur : le gène pour la phosphorylase musculaire a été isolé grâce à la biologie moléculaire. Des études ont également montré que le gène pour la phosphorylase musculaire est situé sur le chromosome 11.